健康頻道
2024中國高血壓防治指南重磅更新：依普利酮閃亮登場！
我國人群高血壓患病率持續增高，雖然高血壓知曉率、治療率和控制率已有明顯改善，但總體仍處于較低的水平，已成為我國主要的公共衛生問題之一。近期，《中華高血壓雜志》發布了《2024中國高血壓防治指南》1，該指南在2018年版基礎上，結合國內外最新研究，對高血壓的診斷和治療提出新的建議。在藥物治療方面，新版指南強調了多種藥物的應用，并針對不同類型高血壓患者的特點提出了個體化的治療方案。特別是鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）在高血壓管理中的重要性得到了進一步確認，依普利酮作為一種高選擇性MRA被再次推薦使用，這一新亮點引發了臨床的高度關注。本文將結合指南原文對高血壓藥物治療部分的更新內容及循證醫學證據進行解讀，以饗讀者。
要點速覽：高血壓患者藥物治療，新版指南更新要點有哪些？
更新要點一 | 建議選擇有證據支持可降低心血管病發病和死亡風險的降壓藥物 |
更新要點二 | MRA在指南中再獲推薦，指南對其進行詳細闡述 |
更新要點三 | 補充血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）作為新的一類常用降壓藥 |
更新要點四 | 新增新型降壓治療藥物，包括內皮素雙受體拮抗劑、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1 RA）及鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i） |
更新要點五 | 首次將中醫藥治療高血壓列入治療方法 |
新版指南對MRA進行詳細闡述，其主要內容為：
- 目前臨床上有高血壓適應癥的MRA藥物主要是螺內酯和依普利酮，螺內酯為非選擇性MRA，會導致男性乳腺發育、勃起障礙以及女性月經不調等不良反應，對于不耐受者，可以使用高選擇性MRA，如依普利酮。
- 對于難治性高血壓患者，如治療后血壓仍未控制，可考慮加用第4種降壓藥，首選醛固酮受體拮抗劑，如螺內酯、依普利酮，其他藥物如β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、復方保鉀利尿劑及新型降壓藥(內皮素雙受體拮抗劑等)；同時也需積極尋找其他導致血壓升高的繼發性因素。
- 對于高血壓合并射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）患者，降壓治療首先推薦ARNI或血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）（不能耐受者可以使用血管緊張素受體阻滯劑[ARB]）、β受體阻滯劑、MRA、SGLT2i（Ⅰ，A）及袢利尿劑（Ⅰ，B）。
- 對于原發性醛固酮增多癥無手術適應證、無手術意愿或不能耐受手術治療者，采取藥物治療，一線用藥為MRA。
- 庫欣綜合征患者的高血壓與皮質醇分泌過量有關，因此，通過手術使皮質醇恢復正常是治療庫欣綜合征高血壓患者的一線方法。對于術前準備，手術失敗或無法手術的患者，降壓藥首選RAS抑制劑（ACEI、ARB），其次為鈣通道阻斷劑（CCB），當患者合并低血鉀時，可優先選擇MRA（如螺內酯或依普利酮），如需進一步控制血壓，可選擇α受體阻滯劑。
循證依托：依普利酮再獲推薦，指南推薦的依據何在？
依普利酮再獲指南推薦，是基于近年來充分循證醫學證據。下面讓我們一起來看看，依普利酮的主要臨床研究證據有哪些？其能為患者帶來怎樣的臨床獲益？
1.依普利酮聯合治療顯著降低難治性高血壓患者血壓水平
一項前瞻性、開放標簽、雙中心、雙盲試驗2，納入了52例難治性高血壓患者；在標準藥物治療的基礎上，接受依普利酮（50 mg/d）治療12周。研究結果顯示，服用依普利酮后，診室收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）較基線分別下降17.6/7.9 mmHg（P＜0.001)，24h血壓（SBP/DBP）分別下降12.2/6.0 mmHg（P＜0.001）。研究表明，依普利酮在治療難治性高血壓中表現出顯著的療效。
2.依普利酮有效降低原發性醛固醇增多癥患者血壓水平
《Hypertension Research》雜志發表的一項開放標簽、非對照研究3，共納入54例原發性醛固醇增多癥患者，隨機接受依普利酮(n=27，50~100 mg/d)或螺內酯(n=27，25-100 mg/d)治療。治療12周后分析發現，在降壓療效方面，依普利酮與螺內酯有同等的降壓效果。此外，在安全性方面，與螺內酯組患者相比，依普利酮組患者未發現男性乳房發育（7.4% VS 0%）。
3.依普利酮有效保護靶器官，減少心血管事件
EPHESUS研究4為一項多中心、大型、隨機、雙盲，安慰劑對照研究，納入6642例接受標準治療的心衰患者，隨機分為依普利酮組和安慰劑組。隨訪16個月結果顯示，在標準治療基礎上聯合依普利酮使全因死亡風險顯著降低15%（RR：0.85；95% CI：0.75-0.96；P=0.008），心血管死亡風險顯著降低17%（RR：0.83；95% CI：0.72-0.94；P=0.005），心血管死亡或心血管住院復合終點發生風險顯著降低13%（RR：0.87；95% CI：0.79-0.95；P=0.002）。
此外，EMPHASIS-HF研究5納入2737例接受標準藥物治療的NYHA Ⅱ級或以上心衰患者，隨機給予依普利酮和安慰劑治療。研究發現，與安慰劑相比，依普利酮顯著降低心血管死亡或心衰住院復合終點發生風險37%(HR：0.63；95% CI：0.54-0.74；P<0.001)，全因死亡發生風險顯著降低24%（HR：0.76；95% CI：0.62-0.93；P=0.008）。
總結
2024年中國高血壓防治指南進行了重大更新，旨在為患者提供新的治療策略，并為廣大臨床醫生提供重要的參考依據。在這些新策略中，依普利酮在高血壓治療中的應用前景廣泛且充滿潛力。依普利酮能夠有效降低血壓，并具有保護靶器官的作用，進而減少心血管事件的發生。這使得依普利酮不僅僅是一種降壓藥物，更是高血壓患者綜合管理的重要組成部分。因此，臨床醫生在實際應用中，應充分考慮依普利酮的優勢，以期為患者提供更加個性化和精準的治療方案，從而提升整體的治療效果。
參考文獻：
1. 中華高血壓雜志(中英文),2024,32(07):603-700.
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4. Bertram Pitt,et al. N Engl J Med. 2003 Apr 3;348(14):1309-21.
5. Faiez Zannad,et al. N Engl J Med. 2011 Jan 6;364(1):11-21.
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